国家卫计委赴以色列医疗卫生体制考察报告

    以色列基本医疗卫生制度比较健全，管理运行高效有序，有效地保障和维护了公民健康福祉，政府、居民和医生都比较满意。以色列虽然面积小、人口少，但其医疗卫生制度建设的基本理念和精细化管理经验对我国深化医改具有很好的借鉴意义。

　  一、主要做法和特点

　  （一）医疗保障制度全覆盖。以色列医疗保险制度1948年开始实施，在1995年《国家健康保险法》实施前，居民是自愿参保，覆盖人群只有50%左右，基金来源不稳，使用效率不高，经常发生负债运行。1995年政府出台了《国家健康保险法》，使医疗保障制度有了法律保障，很快覆盖到全部以色列居民。国家健康保险资金来源有三个：参保人缴费、国家预算、疾病基金直接收入。2004年，三个渠道的比例分别为50.4%、44.2%、5.4%；到2013年变为52.9%、40.7%和6.4%。由此看，以色列政府在医保筹资中的责任有减少的趋势，而个人正承担着越来越多的责任，但居民个人看病负担比例很低（约为7%），而且也获得了较高质量的服务。因此，老百姓总体满意，达到90%以上。可见，经济发展水平上去后，老百姓还是愿意花钱购买物有所值的服务。

　  以色列医疗保险是强制性的，所有以色列公民必须参加，年满18岁居民要按收入比率缴纳健康保险费。一般来讲，个人每月缴纳医保费占工资收入的3—5%，对收入高的群体设定了封顶线，最多只能缴纳全国平均工资的4倍；职工所在单位按1:1比例缴纳。退休人员、失业者和享受福利待遇的人员每月只需交纳100以色列币；未满十八岁的居民、不外出工作的已婚妇女和未满一年的新移民免缴。总的筹资理念是收入高缴费多，收入低缴费少，富人帮助穷人，促进了公平公正，也建立了稳定的筹资机制，做大了基金盘子，形成了规模效应。

　  以色列健康保险运行实行管办分开，公平竞争。根据医保法，政府授权独立于各部委的NII（国家医疗保险机构）统一管理收取全国基本医疗保险基金，会同卫生部门制定统一的医保相关政策。具体经办服务则委托给4家有资质的医疗保险基金公司，基金公司每季度公开基金运行情况，接受NII、卫生部和公众的监督。公民根据每家公司的服务质量和运行情况决定下一年度选择参加哪个基金公司，公民医保账户可自由“转会”。这种做法既有利于促进经办机构提高服务水平，也适应了人口流动的需要。NII根据每个基金公司参保人数进行拨款，同时考虑参保人的年龄、性别和居住地址，基金公司参保人中，老年人、已婚孕龄妇女以及居住在城市郊区的人群所占比例高的，拨付基金时给予倾斜。

　  （二）医疗卫生资源配置科学。以色列有46家综合性医院，2000多个社区诊所。46%的医院由政府直接举办，30%属于医保基金经办公司，16%属于非政府组织和一些宗教组织，私立的很少，只占8%。以色列每千人口医生数是3.3，床位数1.9。我国每千人口执业（助理）医师数是2.06名，低于以色列，床位数为4.55张，远高于以色列。与其他国家比较看，以色列卫生投入和产出比是较高的，主要原因是政府对所有的医疗资源进行严格的控制和布局，最大限度地节约资源。

　  一是医疗机构层级和功能较为清晰。有四类：初级保健服务，主要是社区门诊，50%由卫生部直接管理，其余由卫生部拨付资金给其他机构管理。社区门诊主要是为居民提供便宜、便捷的小病、常见病治疗和公共卫生服务。综合医院诊疗服务，主要是指一些大病和疑难杂症。一般而言，住院患者不可自行挑选专科医生，只能到排班表分配的专科医生处就诊。急救医疗服务，以色列各大医院急诊部、紧急医疗服务中心和夜间医疗服务中心提供急救服务。康复医疗服务，主要是由大医院转诊出来的患者，费用由医保和个人共付。

　  二是医疗机构间建立了协同的医疗服务体系，类似于我国一些地方正在推行的“医联体”。各医院之间、医院与诊所之间甚至是私立医院和公立医院之间都有良好的协作关系。我们考察的Meir医院是以色列最大Clait医保基金会直接举办的综合医院，其下属有8个社区医疗服务中心，26个大诊所，152个初级卫生保健诊所，形成了很大的医疗联合体，服务人群61.2万人。在医联体内，实行统一的法人治理机制，医生可以自由流动，设备和信息资源互通共享，覆盖的人群大都在医联体内有序就医。我们感觉医联体就像一个大的加工厂，不同级别医疗机构像个车间，之间分工明确，形成了工作流水线，运转有序高效。医院床位设置比较合理。Meir医院是以色列最大的医院之一，床位数为750张。他们认为，医院规模过大，床位太多难以管理，也增加了医院的运行成本。据了解，美国医院床位大都保持在300—500张，很少超过1000张。

　  三是根据疾病谱及医疗费用规划建设医疗机构。在以色列，65岁以上老年人口中，5种慢性疾病占用50%以上的医疗费用，根据这一情况，卫生部专门规划建设收治老年病和慢性病的医疗机构，大大减轻综合医院负担。

　  四是建立资源共享机制。实行大型仪器设备共享，在行政区域内建立中心实验室，所有医疗机构都可以使用。这既节约了政府的投入成本，也确保各医院对检查结果互认共享。

五是把各种卫生投入集中起来，基本建设、价格管理、资金使用由卫生部门统筹安排，通盘考虑布局医疗资源，这种设计使以色列很注重预防保健的投入，这种谋全局、管长远、算大帐的做法是以色列医疗卫生投入绩效高的一个重要原因。

　  综合看，以色列医疗资源规划布局综合、精细、科学、专业，特别是统筹考虑了疾病谱变化、人口老龄化等社会因素的变化，立足当前、注重长远。而我国往往侧重于医院规模和床位的扩张。

　  （三）分级诊疗制度完善。以色列对患者就医流向进行严格的管控。30年前，患者看病也都挤到大医院。医保制度建立后，就通过支付制度改革引导病人到基层首诊，病人遇到医疗问题，首先看家庭医生，如家庭医生认为有必要到上级医院就诊，会为病人出具推荐信，没有家庭医生的推荐信，病人是不能到大型医院就诊的。据了解，如没有家庭医生预约，到大医院看病的门诊费高达1000多以色列币（折合人民币约560元）。同样，危重疑难病人在大医院诊治后必须转到社区继续康复治疗。这种严格的转诊制度和有序的病人流向，避免了社区门诊门可罗雀，大医院人满为患的弊病。由此看，医保在推进以色列分级诊疗制度建设中发挥了关键性作用。

　  当然，以色列分级诊疗制度有很好的基础。一是依靠家庭医生，以色列全国有10000名家庭医生，平均700人就有1名家庭医生，而我国每万人口只有1名全科医生。目前，以色列全国医生14.6万人，57%在医院，28%在社区诊所。二是通过利益引导大医院专科医生到社区诊所为居民服务。以色列大医院有许多兼职专科医生，与基层社区卫生服务机构签订服务合同获得额外报酬，其收入都高于全职医生。所以，医生大都愿意到社区服务，但兼职医生的条件要求也很高，不是每个人都有资格。我们考察的Meir医院有600名医生，只有100名符合要求与社区签订了合同，每周少则一天，多则三天到社区或诊所执业。

　  （四）人才培养和薪酬制度健全。以色列医学人才培养有三个方面的特点：一是周期长。以色列医学生培养是非常严格的，完成四年制大学本科后才能进入医学院校学习，学制为七年；毕业后拿到执业医师资格证书还需通过临床专科考试。一般来说，一名医学毕业生获得独立执业资格，都得在35岁以后，有的甚至40多岁。二是重视家庭医生培养，每所医学院校都设家庭医生专业。大学毕业后，如想成为家庭医生，还要经过四年的住院医生培训，经两次考试合格后才能获得家庭医生行医执照。三是注重医学实践。以色列医学生在校学习七年，有三年临床见习，一年临床实习。这种培养方式，确保了每一位医学生几乎按照一个标准进行教育，保证了医生队伍整体素质。而我国医学教育层次参差不齐，教育周期长短不一，培养模式千差万别，结果导致了医疗卫生人力资源差别很大。

　  以色列执业医生整体收入水平比较高，吸引了大批优秀人才从医。医生薪酬一般由政府、医保机构和医生工会协商确定，收入水平是社会平均工资的2倍以上，医院收入中74%用来给医务人员发薪酬，社区高达80%以上。对医生的绩效考核重点与收治患者的严重程度、医疗质量挂钩，而与药品和检查无关。

　  （五）药品流通管理规范。以色列医院使用的药品种类约有1500种，药品和医疗器械所占医院支出比例较低，一般为12%，这与欧美国家基本相同。卫生部对所有药品设定了最高销售价格，医院可以与药品企业进行谈判议价。医院不设门诊药房，居民出示的医生处方可在医院或全国医药连锁超市购药。以色列对医生用药监管很严，每位执业医师拥有唯一的代码，其开具的处方在全国医保电子信息系统联网、备查、统计，有效地避免了“大处方”和过度医疗现象。

　  （六）平战结合应急救治机制运转高效。以色列与周边阿拉伯国家关系紧张，时有局部战争或恐怖袭击，这使其在应对重大突发事件方面积累了丰富的经验，尤其是在紧急医疗救援领域，形成了完备的应急反应机制。我们考察的拉姆巴姆医院是以色列最大的创伤救治中心，应急处置水平居于世界前列，平时为居民提供医疗服务，一旦发生战争或特大事件，就立即转化为战地医院。特别是该院修建了三层地下医疗设施，配备了水、电、中央供氧等基础设施，平时作为停车场，一旦需要2小时内可转为2000张床位的地下医院。

　  二、启示和建议

　  以色列医疗卫生总费用约占国内生产总值的7.8%，人均卫生支出2050美元，低于大多数发达国家的投入水平，居民预期寿命男性79岁，居世界第二，女性83岁，居世界第五，婴幼儿死亡率仅为3.5‰。可以说，以色列医疗卫生投入绩效很高，赢得国际社会积极评价，根本原因是建立了一整套环环相扣、高效运转的医疗卫生机制，对我国深化医改提供了有益的借鉴。

　  （一）以健全制度为核心，加快提升我国全民医保制度法制化、制度化、专业化管理水平。我国全民医保制度建设已经20多年，覆盖率达到了95%，新农合和城镇居民医保的年人均筹资水平超过了400元，但筹资机制不稳，政府投入和个人缴费仍没有从制度上作出安排，医保管理体制、经办服务、支付方式等也亟需完善。在以色列考察，我们感受到，医保在医疗卫生体制的各个环节都发挥着核心作用。我国全民医保制度要充分发挥好保障人民群众健康的基础性地位和作用还有很长的路要走，亟需加快推动以下改革：

　  一是推进医保立法。对健康保险进行立法是实行医保制度国家普遍做法。从以色列医保制度建设历程看，制定出台健康保险法是个分水岭。我国全民医保立法工作时机成熟、条件具备。要以法律的形式对改革中成功经验和实践中的成熟制度给予固定，对筹资机制、管理运行、经办服务等作出具体规定，特别是要明确政府、个人、社会的责任，进一步强化个人的责任和参保意识，使居民由自愿参保转为强制性参保，尽快覆盖全体民众，实现保基本、全覆盖、可持续。

　  二是推进医保支付方式改革。医保是患者和医院联系纽带，支付方式是全民医保制度对双方发挥作用的关键手段。以色列医保支付制度在全国已经普遍推行，在总额预付基础上，其核心内容是单病种付费，几乎覆盖了所有疾病。我国医保支付制度改革缺乏总体系统设计，“碎片化”问题突出。需要从国家层面做好顶层设计，制定科学的临床路径，在全国范围内积极推行按病种付费、总额预付等改革。

　  三是推进医保管办分开。以色列医保管理运行显著特点是政策制定与经办服务分开，医保经费筹集和政策制定统一在NII，而经办服务则有四个基金公司进行竞争，在国家政策指挥棒的引导下不断提高服务质量和管理水平，减少了基金的浪费，提高了保险效率，医院和患者都比较满意。德国是医保制度建立最早的国家，也是这种运作模式。我国全民医保现有的管理模式却是政策制定分割，管理经办不分。借鉴以色列的经验，完善基本医保管理和经办运行机制，推进政策制定和经办服务分离，引入经办服务竞争机制，提高经办能力和效率，使中国特色基本医保制度更加成熟、定型。在管理决策上，成立专门机构，负责制定政策，管好用好医保基金。我国医保基金规模很大，超过1万亿元，事关13亿多人的健康，而且是全人群时时处处发生的行动，社会影响很大，特别是现在进入完善全民基本医保制度的关键时期，需要下大决心组建独立的管理机构，这也是国际通行的做法。在经办服务上，以现有新农合、城镇居民、职工医保和商业健康保险等经办机构为基础，组建若干大的医保经办集团，可以跨县、跨市，甚至跨省，负责新农合、城镇居民和城镇职工医保经办管理服务，由城乡居民自由选择，从而在各个医疗保险经办机构之间形成服务竞争，倒逼其跟着政策走、围着患者转，更好地服务群众。

　  （二）以建立医联体为抓手，推动医疗卫生资源深度融合，使各级各类医疗机构的优势得到最充分的发挥，产生整体效益。以色列建立了功能清晰、层次合理、定位准确、相互协作的医疗卫生服务体系，各层级医疗卫生资源紧密相联，优势互补，互联互动，把有限的医疗卫生资源利用到了最大化。比如，以色列床位使用率为98%，而OECD国家仅为77%。这些年，我国医疗卫生资源数量和规模得到了较快发展，每千人口床位数已经高于以色列，但供需矛盾仍很突出，一个重要的原因是没有从宏观方面做好对医疗资源的规划布局，特别是受行政区划、财政预算、行业管理、部门利益以及“单位人”观念等因素的影响，使我国城乡之间、区域之间、医院之间，城市大中医院与社区医疗卫生服务机构之间长期分割。群众看病就医具有区域性和流动性，不受行政、部门和行业限制，现有的资源分配格局已经很难适应医疗服务的新特征。要充分发挥政府对卫生事业宏观调控作用，推动医疗资源互补整合，使有限的资源发挥最大的效益。国内外实践表明，医疗联合体是科学布局医疗卫生资源的重要手段。建设医联体好处：一是有利于破解行政、部门和行业限制，推动人才、技术等资源优化整合，使人才、设备、技术、管理等在联合体内流动起来，更好地解决好优质医疗资源难以下沉到基层问题。二是有利于推动城市公立医院改革。当前，我国城市公立医院资源过于分散，导致一些改革政策很难落实，推动成本很大。医联体的建立，将能够有效地推进管理体制、法人治理机制、药品采购、用人机制等改革。三是有利于促进有序竞争。新加坡公立医院改革就是把城市医疗资源分成两个大医联体，政府通过市场调控手段，促进医疗集团间进行竞争。我国城市医疗资源分散分割，规模大小不一，很难在一个起跑线上竞争，结果导致各医院不是拼服务而是拼规模，无序、恶性竞争。要对城市医疗资源进行重新规划布局，形成若干医疗联合体，促进竞争。四是有利于推进分级诊疗制度建立，引导患者在医联体内有序就医。五是有利于促进医药分开，医药分开是国际普遍做法，我国之所以难以推行，主要是大医院收入和利润有很大一部分来源于门诊。医联体建立后，大医院与基层机构有了利益联系，大医院就会从节约运行成本考虑，把患者就诊引导到基层。目前，不少地方正在积极推进医联体建设。但也有个别地方甚至以此之名，圈占资源，甚至有的把人才资源“虹吸”到大医院。需要对各地医联体的做法进行系统总结评估，从国家层面制定出台指导意见，加强对医联体建设的规划指导。

　  （三）多措并举、综合施治，推动分级诊疗制度建设。这项制度有利于引导居民就医从无序到有序，是解决群众看病难看病贵的关键举措。以色列分级诊疗制度建设中医保政策引导发挥了关键性作用，同时强化基层能力建设、用人机制改革。我们应借鉴以色列的经验做法，从以下四个方面推进分级诊疗制度实施：一是通过医保政策引导，起步阶段加大基层看病报销比例，然后逐步进行强制，实行对不到基层首诊或没有转诊手续的患者（除急诊），降低医保报销比例或不予报销。二是要进一步加快全科医生制度建设，提升基层医疗卫生机构的整体服务水平。三是借鉴以色列兼职医生的做法，完善多点执业制度，制定优惠薪酬政策，通过经济杠杆，鼓励吸引大医院的专科医生到基层执业。四是以医联体为平台，形成上下联动，以大带下、以强扶弱机制，切实把患者引导到基层就医。

　  （四）推动医疗机构、医疗保险、医务人员形成既密切协作又相互竞争的机制，有效提高患者获得较高质量的医疗服务水平。我们在以色列考察，深刻感受到，竞争在医疗卫生行业无处不在，医保机构、全科医生、医疗机构各自之间形成了“被管理的竞争”机制。一是以色列居民可自由转换医保账户，医保基金合同服务得越好，在其登记的居民就越多，所获得的费用也就越多。二是居民与家庭医生签订医疗服务合同，家庭医生都通过提高服务水平争取居民。三是由家庭医生推荐医疗机构，医疗机构服务水平越高，获得全科医生推荐和居民选择的病人就越多。这一整套制度设计，推动了医疗机构、医疗保险和医务人员既相互竞争，又密切协作，保证了医疗卫生体制运行充满了活力。我们可以借鉴以色列的做法，政府组织负责筹资和制定政策，实行按人头付费制度，由公民选全科医生和医疗机构，通过病人“用脚投票”，促使全科医生更加重视预防保健，从热衷“治已病”向 “治未病”转变，促进医疗机构更加重视服务质量，从合理医疗中获益而非从过度治疗中获利。

　  （五）通过科学的制度设计，促进公立医院由被动管理转为主动控费，由逐利回归公益。通过行政约束，破解公立医院逐利机制，难度大，成本高，也很难持久。以色列通过多方面的制度设计，破解了大处方、大检查。主要措施有三招：一是用好医保支付制度这只“无形的手”，使医院主动降低费用。主要是推行总额预付和单病种付费结算改革，结余归己，超支分担甚至自负，医院为了使收益最大化，必然要采取措施，千方百计节约运行成本，降低药品费、检查费。比如以色列医院床位使用率达到99%，内科患者住院平均日仅为4天，外科手术住院平均日为6—7天（我国超过10天）。这得益于医保制度的正确引导。二是建立合理的薪酬和绩效考核制度。主要是给医生高收入，使其有尊严，社会上有较高的地位；在考核方面，核心是医疗服务质量，而不与药品和检查等服务的数量挂钩。三是用好信息化手段，让医疗费用阳光化。以色列医院运行情况、医生医疗服务行为、医保基金运行都是公开透明，全面接受政府和社会的监督。这些做法都值得我们在深化医改中学习借鉴。

　  （六）未雨绸缪，加强我国应急救治反应能力建设。当前，除了重大传染病暴发流行外，各种暴恐活动也已经成为我国现实的威胁，特别是一些特大城市，人口密集，一旦发生恐怖袭击，很容易造成大量人员伤亡。另外，鉴于南海形势，海上应急卫生救援准备也需加强。必须要有忧患意识，未雨绸缪，对一些大中城市及某些领域医疗应急救治体系建设进行整体规划，加强应急救治体系建设，一旦有事，能够迅速处置。

　  当然，考察中我们也感觉到，以色列也面临医疗费用增长过快，政府财政支出和个人医疗卫生支出的压力都越来越大，特别是人口老龄化、疾病谱变化也给医疗卫生体制运行带来了新的挑战。当前，我国新一轮医改正处于攻坚克难的关键阶段，既要借鉴以色列医疗卫生制度建设的基本理念和精细化管理经验，也要汲取其医药卫生体制改革中的教训，充分考虑医药卫生事业发展中出现的新情况、新问题，立足我国国情和改革的实际，探索用中国式办法破解医改这一世界性难题。（来源:互联网）